Приложение 5
к Инструкции о порядке проведения
диспансеризации взрослого и детского
населения Республики Беларусь
Форма 1-А
АНКЕТА
выявления факторов риска развития неинфекционных заболеваний
| Дата проведения анкетирования: | |||
| ФИО: | |||
| Адрес проживания: | |||
| Номер телефона (с указанием кода): | |||
| Число, месяц, год рождения: | Возраст: | ||
| Оценка факторов риска развития болезней системы кровообращения | |||
| 1 | Беспокоят ли Вас при физической нагрузке боли и (или) ощущение давления, жжения, тяжести, явного дискомфорта за грудиной, и (или) в левой половине грудной клетке, и (или) левом плече, и (или) левой руке? | Да
врач общей практики (далее – ВОП), ЭКГ, анализ крови с определением общего уровня холестерина (далее – ХС) |
Нет |
| 2 | Досаливаете ли Вы приготовленную пищу? | Да
ВОП, ЭКГ, ХС |
Нет |
| 3 | Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? | Да
ВОП, ЭКГ, ХС |
Нет |
| 4 | Были ли у Вас потери сознания? | Да
ЭКГ, ВОП, глюкоза крови |
Нет |
| 5 | Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? | Да
ВОП, ЭКГ, ХС |
Нет |
| Оценка факторов риска развития сахарного диабета 2 типа | |||
| 6 | Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? | Да
ВОП, ЭКГ, ХС, глюкоза крови |
Нет |
| 7 | Был ли сахарный диабет у ваших близких родственников (у матери, отца, родных сестер и братьев) | Да
ВОП, глюкоза крови |
Нет |
| 8 | Вы не употребляете ежедневно фрукты и/или овощи (не считая картофеля)? | Да
ВОП, ЭКГ, ХС, глюкоза крови |
Нет |
| 9 | Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? | Да
ВОП, глюкоза крови |
Нет |
| Оценка факторов риска развития онкологических заболеваний | |||
| 10 | Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? | Да
общий анализ крови (далее – ОАК), далее – РФО, ВОП |
Нет |
| 11 | Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? | Да
ВОП, ОАК, ОАМ, РФО |
Нет |
| 12 | Отмечаете ли вы изменение цвета, размера, формы любой родинки, появление боли, чувствительности, признаков воспаления в области какой-либо родинки либо иных изменений, вызывающих у Вас беспокойство? | Да
ОАК,РФО, ВОП |
Нет |
| 13 | Отмечаете ли Вы появление на коже, губах, в полости рта, в области наружных половых органов поврежденных участков кожи, ран, пятен, в том числе с шелушением, болью, зудом, кровоточивостью, не заживающих в течение 1 месяца? | Да
ОАК, РФО, медицинский осмотр в смотровом кабинете с выполнением цитологического исследования (для женщин) (далее – смотровой кабинет), ВОП |
Нет |
| 14 | Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте, одышка, боли в грудной клетке в течение последних 6 месяцев? | Да
ОАК, РФО, ВОП |
Нет |
| 15 | Стало ли Вас беспокоить отвращение к еде, затруднение глотания, боли в животе, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? | Да
ОАК, ОАМ, ВОП, анализ крови с определением ПСА (для мужчин), РФО, смотровой кабинет |
Нет |
| 16 | Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? | Да
ВОП, смотровой кабинет |
Нет |
| 17 | Отмечаете ли вы изменение голоса (охриплость, осиплость, гнусавость)? | Да
ВОП, ОАК |
Нет |
| Оценка факторов риска развития хронических обструктивных заболеваний легких | |||
| 18 | Курите ли Вы? | Да
ВОП, ЭКГ, ХС, РФО |
Нет |
| 19 | Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? | Да
РФО, ВОП |
Нет |
| 20 | Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? | Да
РФО, ВОП |
Нет |
| 21 | В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника | ||